Edema maculare diabetico
In breve
La perdita vascolare da diabete coinvolge la macula. Interessamento centrale e funzione visiva guidano la gestione.
CAVE
- Valuta ischemia, trazione vitreomaculare e altre cause di calo visivo.
- Lo spessore da solo non predice la funzione.
Quadro clinico
- Annebbiamento centrale, riduzione del contrasto o ispessimento asintomatico all’esame.
Diagnosi e accertamenti
- Misurare miglior visus corretto/refrazione e OCT bilateralmente. Definire coinvolgimento centrale, fluido intra-/sottoretinico, trazione vitreomaculare e membrana epiretinica; controllare segmentazione prima di basarsi sullo spessore.
- Valutare stadio retinopatico, ischemia se rilevante, cristallino, PIO/glaucoma, HbA1c, pressione e funzione renale. Angiografia per visus inspiegato, sospetta ischemia o pianificazione laser. Distinguere edema diabetico da postoperatorio, venoso o infiammatorio.
Diagnosi differenziale
- Edema da occlusione venosa, edema cistoide postchirurgico, AMD neovascolare e ispessimento trazionale.
Trattamento
- Scegliere percorso da coinvolgimento centrale e funzione, poi fattibilità delle visite ripetute. Ottimizzare il controllo sistemico senza ritardare terapia oculare indicata.
- Una sola iniezione non definisce fallimento. Confrontare visus/OCT dopo carico adeguato, verificando presenza e intervallo previsto. Spessore residuo con visus migliore è diverso da calo con trazione/ischemia: in quest’ultimo caso rivalutare diagnosi prima di aggiungere iniezioni.
| Reperto | Condotta | Tempi / dettagli |
|---|---|---|
| Edema clinicamente significativo non centrale | Considerare laser focale/grid quando appropriato; ottimizzare fattori sistemici | Sorvegliare progressione al centro; il solo visus non definisce il coinvolgimento centrale |
| DME centrale con buon visus, per esempio 20/25 o migliore in Protocol V | Osservazione programmata ragionevole con controlli affidabili e terapia di salvataggio se il visus peggiora | L’osservazione dello studio prevedeva rivalutazioni; il solo aumento OCT non era il criterio per iniziare iniezioni |
| DME centrale con deficit visivo | Anti-VEGF generalmente prima linea; carico e valutazione secondo farmaco | Le soglie nazionali di rimborso non sono soglie biologiche universali |
| Risposta incompleta, anti-VEGF inadatto o forte carico di visite | Rivalutare diagnosi ed esposizione terapeutica; steroide intravitreale in selezionati, laser aggiuntivo o chirurgia se trazione rilevante | Steroidi: valutare e monitorare cristallino/PIO; la pseudofachia riduce il problema cataratta, non il rischio glaucoma |
Follow-up
- Durante terapia attiva iniziale valutazione spesso mensile secondo regime. Anche l’osservazione con buon visus richiede controllo visus/OCT programmato, inizialmente entro circa 8 settimane nell’approccio Protocol V, poi secondo stabilità.
- Definire prima i criteri di salvataggio e anticipare se cala il visus. Dopo impianto steroideo includere controlli PIO secondo prodotto e rischio; OCT asciutto non elimina rischio pressorio.
Fattori di rischio e contesto
- Rivedi il controllo sistemico e le terapie retiniche precedenti.
- Verifica se al calo visivo contribuiscono cataratta, ischemia o trazione.
Complicanze
- Edema cronico e ischemia possono limitare il recupero.
- Gli steroidi intravitreali possono aumentare la PIO e accelerare la cataratta; le iniezioni comportano rischio infettivo.
Quando inviare
- Invia per edema centrale con impatto visivo, attività persistente o trazione da valutare chirurgicamente.
Fonti 3
- NICE · Diabetic retinopathy: management and monitoring ↗NG242 · 13 August 2024 · 1.6 Diabetic macular oedema
- AAO · Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern ↗2025 · Diagnosis; management; follow-up
- NEI / DRCR Retina Network · Protocol V ↗2019 · randomised trial · Good baseline acuity; planned observation and rescue treatment
Linee guida britanniche: percorsi di invio e criteri di rimborsabilità possono differire in altri Paesi.