Cheratite microbica
In breve
L’infezione corneale può progredire rapidamente e minacciare la vista. Richiede gestione oculistica urgente.
CAVE
- Considera funghi o Acanthamoeba dopo esposizioni pertinenti, segni atipici o risposta insufficiente.
Quadro clinico
- Dolore, fotofobia, arrossamento, calo visivo e infiltrato con difetto epiteliale; le lenti a contatto sono un fattore di rischio importante.
Diagnosi e accertamenti
- Registrare visus, dimensioni separate di difetto epiteliale e infiltrato, sede, profondità, assottigliamento, reazione camerulare e PIO se misurabile in sicurezza. Valutare sensibilità corneale se possibile herpes.
- Eseguire scraping nelle ulcere centrali, ampie, profonde, atipiche o resistenti prima degli antibiotici, se non causa un ritardo dannoso. Avvertire il laboratorio del sospetto batterico, micotico o di Acanthamoeba; campionare bordo/fondo con terreni appropriati. Coltura di lente e contenitore è complementare, non sostitutiva del prelievo corneale.
Diagnosi differenziale
- Infiltrato sterile, cheratite erpetica, cheratite ulcerativa periferica e malattia neurotrofica.
Trattamento
- Iniziare subito dopo il prelievo; scegliere lo schema in base a gravità e resistenze locali. Aggiungere cicloplegia se dolore ciliare importante. Non bendare e non prescrivere anestetici topici per uso domiciliare non sorvegliato.
- Considerare steroide topico aggiuntivo solo con lo specialista cornea dopo almeno 48 ore di antibiotico efficace, con microrganismo identificato e/o chiara risposta dell’infezione. Evitarlo se sospetti miceti, Acanthamoeba o Nocardia.
| Reperto | Condotta | Tempi / dettagli |
|---|---|---|
| Piccolo infiltrato periferico presumibilmente batterico, senza assottigliamento o reazione camerulare significativa | Fluorochinolone topico, per esempio ofloxacina 0.3%, inizialmente ogni 1–2 ore durante la veglia nel protocollo NHS citato | Rivalutazione entro 24 ore; sospendere subito le lenti a contatto |
| Ulcera centrale, ampia, profonda, rapidamente progressiva, ipopion o melting | Scraping tempestivo; antibiotici topici intensivi, carico ogni 5–15 minuti poi ogni ora; valutare colliri fortificati con il servizio cornea | Forma a rischio visivo: includere la notte; ricoverare se la somministrazione affidabile non è possibile |
| Trauma vegetale, margini piumosi, satelliti o mancata risposta antibatterica | Richiedere microscopia e coltura micotica; trattamento antimicotico specialistico; natamicina 5% supportata nelle cheratiti da funghi filamentosi | Non sostituire la rivalutazione microbiologica con steroidi empirici |
| Esposizione ad acqua/lenti a contatto, dolore sproporzionato, infiltrati perineurali o ad anello | Ricercare Acanthamoeba con coltura/PCR appropriate e, se disponibile, microscopia confocale | Terapia specialistica a base di biguanidi; l’assenza dell’anello non esclude la fase iniziale |
Follow-up
- Controllare entro 24 ore, inizialmente ogni giorno nelle forme gravi. Confrontare densità/dimensioni dell’infiltrato, riepitelizzazione, assottigliamento, dolore e reazione camerulare: il solo sollievo dal dolore non basta.
- Progressione o assenza di miglioramento a 24–48 ore richiedono verifica di aderenza e microbiologia, eventuale nuovo prelievo/biopsia e rivalutazione di diagnosi e tossicità. Ricoverare per perforazione imminente, estensione sclerale, sospetta endoftalmite o impossibilità di sostenere terapia e controlli.
Fattori di rischio e contesto
- Lenti a contatto, trauma epiteliale, patologie di superficie e immunosoppressione locale aumentano il rischio.
- Chiedi uso notturno ed esposizione all’acqua.
Complicanze
- Cicatrice stromale, melting, perforazione e diffusione intraoculare.
- L’aumento dell’infiltrato o dell’assottigliamento richiede rivalutazione immediata.
Quando inviare
- Specialista corneale immediato per progressione, melting, rischio di perforazione o unico occhio vedente.
Fonti 5
- AAO · Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern ↗2024 · Diagnosis; diagnostic tests; treatment; provider and setting
- NHS GGC · Bacterial Keratitis ↗Version 7 · Initial antibiotic therapy; corneal review
- CDC · Clinical Overview of Acanthamoeba Keratitis ↗2025 · Clinical features; diagnosis; treatment
- MUTT I · Natamycin versus voriconazole for fungal keratitis ↗2013 · randomised trial · Filamentous fungal keratitis; treatment comparison
- EMA · Akantior (polihexanide) ↗EU authorisation 22 August 2024 · Indication; product information; treatment schedule
Adattare al paziente, ai percorsi locali e alle schede tecniche autorizzate.