Chiusura d’angolo primaria
In breve
La chiusura dell’angolo può causare rialzo pressorio acuto o danno cronico. La forma acuta sintomatica è un’emergenza.
CAVE
- Non confondere il quadro con emicrania o disturbo gastrointestinale.
- Considera la chiusura bilaterale indotta da farmaci.
Quadro clinico
- Occhio rosso dolente, annebbiamento, aloni, cefalea, nausea, edema corneale e pupilla iporeagente.
| Reperto | Condotta | Tempi / dettagli |
|---|---|---|
| PACS: contatto iridotrabecolare ≥180° alla gonioscopia, PIO normale, assenza di SAP e neuropatia | Valutare anatomia e rischio aggiuntivo prima dell’iridotomia profilattica | Non ogni angolo stretto richiede trattamento |
| PAC: contatto ≥180° con PIO elevata e/o SAP, senza neuropatia glaucomatosa | Trattare meccanismo e pressione | SAP = sinechie anteriori periferiche |
| PACG: chiusura con danno glaucomatoso | Risolvere la chiusura e definire una PIO target a lungo termine | La sola iridotomia può non controllare il glaucoma |
Diagnosi e accertamenti
- Misurare visus e PIO bilateralmente; esaminare pupilla, edema corneale, profondità camerulare e cristallino. Eseguire gonioscopia appena possibile e valutare l’angolo controlaterale.
- Chiedere di midriatici, anticolinergici, topiramato e attacchi precedenti. Riduzione bilaterale della camera con miopizzazione acuta suggerisce effusione cilio-coroideale anziché blocco pupillare primario.
Diagnosi differenziale
- Uveite anteriore, cheratite, glaucoma neovascolare e chiusura da cristallino o farmaci.
Trattamento
- Trattare sia il meccanismo sia la pressione. Aggiungere analgesia, antiemetico e antinfiammatorio topico quando indicati.
- Dopo l’attacco documentare chiusura residua, SAP, componente lenticolare e danno ottico. Considerare estrazione del cristallino o ulteriore terapia del glaucoma se l’iridotomia non basta. Il controlaterale fachico con angolo occludibile dopo attacco da blocco pupillare richiede rapida valutazione profilattica.
| Reperto | Condotta | Tempi / dettagli |
|---|---|---|
| Chiusura acuta dolorosa con PIO elevata | Trattamento oculistico immediato: soppressori dell’umore acqueo topici e, se indicata, acetazolamide 500 mg EV in dose iniziale unica | Verificare funzione renale, elettroliti, controindicazioni e pregresse reazioni gravi ai sulfamidici; non ritardare l’assistenza |
| Riduzione pressoria topica | Timololo 0.5% e apraclonidina 1% sono opzioni del protocollo NHS citato | Evitare timololo in asma, bradicardia significativa o blocco AV; verificare interazioni degli alfa-agonisti |
| Blocco pupillare | Considerare pilocarpina 2% dopo l’iniziale calo pressorio e il recupero della perfusione iridea; iridotomia appena praticabile | Non applicare questa sequenza all’effusione da topiramato o allo spostamento anteriore indotto dal cristallino |
| Risposta insufficiente | Ricontrollare PIO e cornea dopo circa 1 ora; valutazione senior per terapia iperosmotica o decompressione procedurale | Mannitolo solo dopo valutazione cardiaca, renale e volemica; non ripetere alla cieca |
Follow-up
- Proseguire l’osservazione acuta fino a risposta pressoria e clinica. Dopo iridotomia controllare PIO, pervietà e infiammazione; ripetere la gonioscopia a occhio quieto. Se presenti danno o ipertono persistente, proseguire la sorveglianza strutturale e funzionale.
Fattori di rischio e contesto
- Camera anteriore ridotta e affollamento del segmento anteriore aumentano il rischio.
- Distingui blocco pupillare, fattori lenticolari e altri meccanismi.
Complicanze
- Danno del nervo ottico, sinechie anteriori periferiche e ipertono persistente possono residuare dopo la risoluzione dell’attacco.
Quando inviare
- Trattamento oculistico immediato nell’attacco acuto.
- Non ritardare per imaging di routine.
Fonti 2
- European Glaucoma Society · Terminology and Guidelines for Glaucoma ↗6th edition · 2025 · Clinical examination; classification; treatment principles
- NHS GGC · Acute Angle Closure (adult protocol) ↗Reviewed 27 October 2022 · Initial pressure reduction; contraindications; one-hour reassessment
Linee guida europee. Verificare disponibilità e autorizzazioni dei farmaci nel proprio Paese.